明学志医生的科普号

近期，有多位来门诊就诊的患者涉及到胃癌手术前化疗的问题。在此，有必要及时来谈一谈。先举两个例子。患者一：2月前来门诊就诊，经过本人细致体检后，发现已有腹腔转移。但CT未能发现。遂告知已不适合手术，要化疗。但患者仍不死心，经人介绍慕名去一全国知名医院知名胃癌专家处，对方检查后说可以手术。打开腹腔，发现已经转移无法手术，转做腹腔热灌注治疗。后情况逐渐变差。今天（6.15号周三）上午再次辗转来我门诊求诊。但此时患者体质显然已经不如之前了。患者二：一位在外院就诊的患者，局部有淋巴结转移，对方建议先化疗，说到时手术会更彻底。但家属担心化疗副反应，来咨询我的意见。那么：胃癌究竟是先化疗还是先手术？首先，我们要了解两者的利弊。胃癌手术前的化疗又叫新辅助化疗利处主要有3点：（1）化疗可能会缩小肿瘤，提高手术切除率。（2）消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能。（3）通过术前辅助化疗了解肿瘤对药物的反应，指导术后治疗。弊处也主要有3点：（1）化疗无效的话，肿瘤可能会进一步长大，甚至会延误手术时机。（2）化疗反应大的话，会降低患者体质和免疫功能，影响手术治疗。（3）化疗有效的病例，有时会给手术的范围判断等带来困难，而且化疗有效的患者是否能够得到最终生存的延长仍有争议。目前，世界范围内已经有多个临床研究来探索胃癌术前化疗究竟有无作用，但仍然没有一致的结论。尤其是针对来自亚洲的患者更是莫衷一是。实际上，临床问题，尤其是涉及到手术操作的问题，难有放之四海而皆准的结论。多数情况依然需要临床一线的医生根据每个患者的具体情况来具体分析，但，胃癌的术前化疗有效性在50%左右，对于以手术为最主要治疗手段的胃癌来说，决定术前是否化疗有最基本的几点：1. 术前分期要全面细致。除了CT等影像学检查，医生对患者的直接体检也十分重要，尤其是直肠指检，常可以发现许多CT等不能发现的转移。从而避免了盲目的开刀。因此，有人说“一指千金”。（ 直肠指检也可以直接发现多数直肠癌病例）2. 如果术前已经发现或者腹腔镜探查发现远处转移，手术不能切除干净者，应选择全身化疗。（严重出血及梗阻者除外）3. 术前分期为早中期的患者，首选手术。这部分的许多患者手术能够直接治愈，甚至终生也不需要化疗。4. 如果确定为局部晚期的胃癌，远处没有转移。这时应该由术者根据自己的经验和水平，判断是否能够完整切除。一般对于胃窦部位的癌灶，建议先积极手术切除，主要是由于肿瘤容易引起梗阻且手术对患者生活质量影响较小。但如果术者自身对于完整切除肿瘤没有把握，可以考虑先化疗。总而言之，治疗决策有时比治疗本身更重要。一个好的决策需要治疗者的细心、责任心和一颗不断求索的心。本文系徐大志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。